近年来国内外非常关注湿包问题，潮湿灭菌包为外界微生物进入已灭菌包提供液体通道，因此发现湿包都应视为灭菌失败。外部湿包现象容易观察，但是包内湿由于不容易发现，危害很大。压力蒸汽灭菌过程就是冷凝过程，由于冷凝水集聚不易挥发，干燥不彻底造成湿包。为了降低压力蒸汽灭菌后湿包的发生率，对供应室灭菌后湿包发生的次数及其原因进行控制研究，现报道如下。

１　材料与方法
１．１　灭菌器及灭菌参数　采用山东新华１．０脉动真空压力蒸汽灭菌器２台进行灭菌，温度１３２℃，压力２０５ｋＰａ，灭菌时间６ｍｉｎ，干燥时间８ｍｉｎ，根据湿包评判标准，对湿包进行观察分析。对２０１２年１－１２月脉动真空压力灭菌器２　１９２锅次、７２　１６０个灭菌包进行观察分析。
１．２　湿包判断标准　采用《消毒技术规范》湿包评判标准。美国消毒锅公司科学家建立以下湿包的评判标准，以评估包裹的合格性：（１）除非包裹是完全防水的，否则在测试胶带或物品的外部有额外的水滴或肉眼所见的潮湿，为不合格。（２）在包裹（除非是完全防水的）内层或包裹内物品有水滴，为不合格。（３）包裹打开使用时是潮湿的，为不合格。
１．３　方法
１．３．１　规范包装　包装前对包内所有物品彻底干燥，器械必须充分干燥平坦放置，器械应打开或不完全锁扣，能拆卸的必须拆卸；分散至整个表面，避免过多堆积，重物放置平稳；容器内放两层，用可吸收性的布巾分开，上轻下重，单层摆放有效避免湿包，堆层码放湿包现象多。
１．３．２　选择合适的包装材料　硬质容器和无纺布较易形成湿包，硬质容器应平放，器械必须干躁；避免过多堆积；外来医疗器械需更长的干燥时间。初次使用的纺织品使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去
色，以减少湿包。
１．３．３　蒸汽质量必须为饱和蒸汽　确保供应的蒸汽质量，蒸汽干燥应在９７％～１００％，不超过３％的水分。蒸汽压力应该在正确的动态蒸汽压力调节下从蒸汽发生器运送到每个灭菌柜中。
１．３．４　正确装载　所有工作人员应遵守规章制度、法规和工作流程，增强工作人员对蒸汽灭菌专业知识的学习，进行专项培训，灭菌物品按要求进行准备；正确放置可有效地将冷空气去除，饱和蒸汽完全穿透。
１．３．５　清洗器械用润滑剂　清洗器械的润滑剂必须为水溶性；按照厂方要求配置，排水筛至少每天检查和清洁；选择标准的器械盒，手术器械应摆放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装，手术器械包≤７ｋｇ；储槽引起湿包非常普遍，禁止使用。盒的大小合适，不能用无孔的盒，应有适当的排水孔。纸塑包装纸面对纸面，塑料面对塑料面，里面的袋要小；里面袋不能折叠；织物包不能过紧；对大小和重量不过分要求。
１．３．６　恰当冷却　当温度较高的物品与大量外界冷空气接触时会因温度差较大而出现冷凝现象。因此，在灭菌结束后，应先打开炉门，待５～１０ｍｉｎ后灭菌器内温度降至８０ ℃以下方可将物品取出［２］。卸载时让物品在推车上完全冷却，至少３０ｍｉｎ，最好２ｈ；足够的干燥时间很重要。
１．３．７　良性运行灭菌器　压力蒸汽灭菌器的日常保养与维护是保证设备正常运行及物品灭菌质量的重要手段。每天使用前检查柜内冷凝水排出口是否通畅、柜门密封圈是否完好、清洗过滤网、清洁柜内壁等，发现故障及时维修，保证灭菌器正常运作。灭菌前需将供气管路中的冷凝水彻底排掉，进入灭菌时调节蒸汽压，蒸汽管道用绝缘材料包裹。疏水阀确保对灭菌柜内室的排水网进行常规检查并无堵塞。灭菌柜内清洁，确保灭菌柜洁净，洁净的内室散发出来的辐射热将提供更好的干燥效果。
１．４　统计分析　无菌包按控制相关因素前后分成两组，比较２０１３年１－１２月采取控制措施后与控制前２０１２年１－１２月的湿包发生率，统计处理采用χ２ 检验。
２　结　果
２．１　湿包原因　物品潮湿占８．３％、包装不规范占１２．５％、蒸汽质量占２２．０％、装载不合理占２８．６％、冷却不当占１３．１％、灭菌器故障占１５．５％，见表１。

２．２　湿包率比较　采取控制措施后湿包由控制前的２．３３‰降至０．６６‰，差异有统计学意义（χ２＝８３．９４，Ｐ＜０．０１），见表２。

３．１　物品在灭菌之前呈潮湿状态　其灭菌后导致冷凝水生成量增加而致湿包。物品包体积超标准，体积过大、过紧，物品包内的金属物品过重，金属器械过多，产生更多的冷凝水，不易汽化；包装盒太小，金属器械和容器之间无吸收性敷料；敷料包太紧，使蒸汽不易穿透或凝结水过多滴落，造成湿包。残留潮湿，打包时金属是湿的，未充分干燥，包裹内物品吸收潮湿、蒸汽质量问题、灭菌器功能有问题，对容器进行快速冷却导致硬质容器内部形成冷凝水。
３．２　湿包较常出现的包装材料　一次性无纺布、新布、硬质容器、最大孔径是判断多孔包装材料阻菌性能的重要指标之一，医用包装材料最大孔径＞５０μｍ微生物更容易穿透包装材料。新的棉布在投入使用前未高温洗涤、脱脂去浆、去色，棉布包装微生物屏障性能差，吸收水分形成微生物通道。硬质容器包装器械沉重，所装载的大多是金属器械，而金属比较容易在灭菌中产生较多冷凝水，硬质容器一般由金属或塑料材质制成，金属和塑料不能进行毛细作用，产生的冷凝水只能从阀门等开口挥发，相对软质包装材料而言受到一定的限制。在湿性条件下微生物更容易透过包装材料，无菌物品的储存环境达不到规范要求、运输过程、手的接触等均面临微生物挑战。
３．３　蒸汽质量　也可能造成湿包现象，湿的蒸汽主要来源于锅炉，不正确的锅炉给水，设置锅炉水位太高，锅炉内部不清洁，压力蒸汽灭菌未排除冷空气，物品加热到灭菌需要温度，冷凝变成水，重量、密度造成冷凝水多，正常循环被排空、蒸发，冷凝水过多时不能完全蒸发。灭菌结束后，仍有少量的冷凝水残留在内室的管道中，再次灭菌注气时，冷凝水进入柜内会打湿包裹而产生湿包。
３．４　装载不合理　工作人员未规范装载、敷料包体积过大、器械包重量过重均可造成湿包。灭菌包摆放过紧，不利于灭菌介质的穿透。不合理装载：复杂的盒装器械，多层、超重、结构复杂的骨科器械，装载量过多或过少，包裹装放过密、包与包之间无空隙，敷料包与金属类紧贴在一起，金属类物品中间未用吸水巾分隔所致。将金属物品放置于灭菌柜上层，造成冷凝水滴到下层包裹上；灭菌时物品距离锅壁过近，沾到其上的冷凝水。
３．５　冷却不当　冷却方法不正确或冷却时间不足，有时需要连续使用灭菌器时，为了赶时间进行下一轮灭菌循环，会出现未等灭菌炉内物品完全冷却卸载的情况。灭菌后卸载过热物品容易引起湿包。
取出时即可见容器底部、盒盖和器械上有水滴或水珠，冷凝水从灭菌器推车架和围栏滴下，内舱层架或灭菌架子车上均有冷凝水，蒸汽过来前应先排水，蒸汽质量差、阀门的问题，造成包裹局部潮湿。确保容器冷却地点的温度接近于灭菌区域的温度，避免把容器或载有容器的装载车放在空调的出风口下方。
３．６　灭菌器故障　疏水阀堵塞，阻碍蒸汽的排出。灭菌柜内不清洁，未及时清除过滤网中的纤维和沉淀物，使排气孔滤网堵塞，影响冷凝水通畅和真空速率，干燥效果不佳。
３．７　处理湿包　发现湿包不应分发，应重新打包，包括更换包内化学指示卡和包外化学指示胶带，重新灭菌；硬质容器内有水气不可以使用，需重新灭菌。建立湿包发生记录系统：详细记录，注明日期；包裹发现日期；是包外湿还是包内湿、锅号、锅次、灭菌程序、在灭菌器中摆放的位置、灭菌参数、操作员、包内容物描述、湿的描述。积极建立与灭菌操作相联系的评价体系，制定相关湿包登记制度，详细记录每次湿包发生的原因，并对其进行认真探究分析，以降低湿包的发生。
综上所述，湿包的发生主要由技术操作和设备方面的因素引起，必须重视湿包，否则造成再次污染，湿包意味灭菌失败，将重新投入人力物力进行灭菌，影响正常医疗秩序，湿包会导致严重的经济问题和患者护理问题。因此，必须加强对消毒员进行规范培训，加强责任心，提高业务技术水平。解决湿包问题需要耐心，对细节的关注，部门处理过程的仔细观察，对设备和环境状况的深度调查，发现并预防湿包的产生，提高灭菌合格率，可以降低感染风险并提高整体灭菌处理效率，对预防医院感染有重要价值与安全性。